OBJETIVOS:
1.-
Afianzar la comprensión del paciente del nuevo enfoque: Teoría de la puerta de control, así como de la relación entre los
procesos psicológicos y el dolor: círculos
viciosos del dolor.
2.-
Buscar una participación más activa por parte del grupo, utilizando para ello
preguntas abiertas introductorias para cada uno de los factores moduladores
(físicos, emocionales, etc.) tal y como se señala más adelante .
CONTENIDO:
En el apartado
anterior hemos expuesto como se entiende hoy en día la experiencia de dolor,
considerando como si existiera una puerta que controla el paso de las
sensaciones dolorosas. Hemos comentado
también como existen diversos factores que controlan el
funcionamiento de dicha puerta. En este apartado revisaremos estos factores,
diferenciando entre factores físicos, emocionales, cognitivos y psicosociales.
Sin
embargo, antes de empezar es preciso realizar una puntualización importante.
Hablaremos, en términos generales, de aquellos factores que generalmente
contribuyen a la modulación del dolor y a que la persona lo note con mayor o
menor intensidad. Es decir, factores que suelen abrir o cerrar la puerta de
control. Sin embargo, esto no es una regla fija que funcione igual para todos,
así ciertos factores que en la mayoría de las personas facilitan el paso de la
estimulación dolorosa (abren la puerta) pueden dificultarlo en otras (cierran
la puerta) y viceversa. Por otra parte, estos factores pueden actuar tanto como
desencadenantes como mantenedores del problema de dolor estableciéndose lo que
se denominan círculos viciosos del dolor y que veremos a continuación.
En
cada uno de los siguientes apartados se intenta que los pacientes colaboren
activamente y sean ellos mismos quienes, con la ayuda del terapeuta y a partir
de la comprensión de la teoría de la
puerta y mediante el símil “vamos a imaginar como si en nuestra médula
tuviéramos una puerta que deja pasar o impide el paso de los estímulos
dolorosos hacia el cerebro”. Por otra parte, es fundamental
que entiendan los círculos viciosos
autoperpetuantes que se generan en torno al problema de dolor. De este modo
y antes de explicar los diferentes factores se realiza una pregunta
introductoria para que los participantes sugieran subfactores que contribuyen a
abrir o cerrar la puerta de control al dolor. La explicación que de cada uno de
los factores dispone el terapeuta servirá de material de apoyo para clarificar
aspectos.
¿Desde vuestra experiencia qué factores físicos
consideráis contribuyen a abrir o cerrar la puerta al dolor?.
2.1.
FACTORES FISICOS
Aunque
no es objetivo de este trabajo, para describir adecuadamente el dolor no
podemos olvidar sus características físicas. Entre los factores físicos que
influyen en el dolor, contribuyendo a aumentarlo y/o disminuirlo, esto es, a
abrir o cerrar la puerta podemos citar desde la intensidad y duración de la
estimulación dolorosa, la extensión o gravedad del daño y/o lesión, el mal
funcionamiento de los sistemas musculares o arteriales, la existencia de
cicatrices residuales dolorosas, factores genéticos/hereditarios o
constitucionales, el nivel de tensión muscular, el nivel de actividad y el
efecto de los tratamientos físicos y/o farmacológicos.
¿Desde vuestra experiencia qué factores
emocionales consideráis contribuyen a abrir o cerrar la puerta al dolor?.
2.2. FACTORES EMOCIONALES
2.2.1. La ansiedad
La
ansiedad es uno de los factores emocionales moduladores de la experiencia de
dolor que contribuye a que las personas lo perciban con mayor intensidad, esto
es, abre la puerta al dolor. Este hecho puede deberse a varias razones. Por una
parte a través de la tensión muscular asociada a la ansiedad, dando lugar al
círculo vicioso de dolor-tensión-dolor.
FIGURA 3
Por
otra parte, debido a la mayor atención que prestan las personas con altos
niveles de ansiedad a sus sensaciones corporales, y en consecuencia a su dolor,
creando un nuevo círculo de dolor-atención-dolor
(Figura 4). Y también a la mayor dificultad de la persona ansiosa para
diferenciar sus sensaciones, llegando incluso a confundirlas.
2.2.2.
La depresión
La
depresión y los sentimientos depresivos (tristeza, desesperanza, decaimiento,
pesimismo...) contribuyen a que la persona lo perciba con mayor intensidad. Sin
embargo, todavía no está claro como actúa esta relación y para ello se han dado
varias explicaciones posibles. Así, podría ser que los cambios físicos en el
sistema nervioso debidos a la depresión permitan a las sensaciones dolorosas
circular con mayor facilidad a través suyo, abriendo la puerta al dolor.
También podría ser que la persona deprimida tuviera “menor aguante”, tolerando
peor el dolor. Por otra parte, el estado cognitivo propio de la depresión se
caracteriza por lo que se denomina visión
de túnel o focalización de la atención en los aspectos negativos y también
en el dolor. En cualquier caso, el dolor afecta al estado anímico y éste a su
vez modula la sensación de dolor, creándose un nuevo círculo de dolor-depresión-dolor (Figura 5).
2.2.3.
La ira
La
ira supone también una de las emociones asociadas al dolor crónico. Se considera
que tanto la irritabilidad como la dificultad para expresar adecuadamente los
sentimientos puedan contribuir a que la persona perciba más dolor. En este
sentido, la propia frustración frente a la enfermedad crónica, las quejas
somáticas persistentes, la falta de información o la información ambigua sobre
la etiología del dolor, acompañado todo ello de los repetidos fracasos
terapéuticos, así como de las repercusiones laborales y económicas derivadas de
la pérdida de rol y de la dificultad o falta de comprensión del entorno,
aumentan la probabilidad de que los enfermos de dolor experimenten estados de
ira asociados, contribuyendo así al establecimiento de un nuevo círculo dolor-ira-dolor (Figura 6).
Figura 6
Estas
emociones negativas, ansiedad, depresión o ira, independientemente de que se
hayan desarrollado como consecuencia o respuesta al problema del dolor o si ya
existían previamente, no vienen sino a empeorar la situación disminuyendo la
tolerancia del paciente y contribuyendo al mantenimiento del problema mediante
los círculos viciosos.
2.2.4. La estabilidad emocional
La
estabilidad emocional, el hecho de que una persona se sienta emocionalmente
bien y a gusto, se considera un factor que
contribuye a que experimente o note menor cantidad de dolor. Así pues,
la ansiedad, la depresión o la irritabilidad serían factores emocionales que
contribuirían a aumentar la cantidad de dolor que perciben los enfermos
abriendo la puerta al dolor. Al contrario, la relajación, la tranquilidad, los
sentimientos positivos y, en general, la estabilidad emocional contribuyen a
que la persona lo note menos, cerrando la puerta al dolor. En este contexto, el
papel del psicólogo se hace imprescindible para ayudar a los pacientes a
reducir y controlar los sentimientos negativos asociados al dolor y a potenciar
los positivos o de control.
¿Desde vuestra experiencia qué factores
cognitivos consideráis contribuyen a abrir o cerrar la puerta al dolor?.
2.3.
FACTORES COGNITIVOS
2.3.1. La atención y el papel de las distracciones:
La
atención es uno de los mecanismos psicológicos implicados directamente en la
percepción del dolor. Se ha comprobado que si la persona está pendiente de su
dolor, si toda su atención está centrada en él, aumenta la percepción del mismo
(círculo dolor-atención-dolor). Por
el contrario, si la persona centra su atención en otras cosas, se distrae,
disminuye la cantidad de dolor que percibe.
2.3.2.
Las creencias sobre el dolor
Aquello
que la persona cree o piensa acerca de su dolor es un aspecto de gran
relevancia. Se ha demostrado que las creencias negativas sobre el dolor, su
duración o posibilidades de solución contribuyen a que las personas perciban
más dolor y se sientan más indefensas respecto a él. En este contexto, si una
persona cree que su dolor durará siempre, que es la mayor desgracia que puede
ocurrirle, que no podrá resistirlo o, incluso, que el dolor pueda llevarle a
volverse loco o hacer alguna tontería es fácil que tenga una actitud negativa y
derrotista frente al problema y sus posibles soluciones, incrementando
consecuentemente la experiencia de dolor.
2.3.3.
La percepción de control
La percepción de control de la persona y las
estrategias de que dispone para enfrentarse al dolor resultan aspectos de
especial relevancia. Parece que los pacientes que consideran que no tiene
ningún control sobre el dolor y que desconocen o no saben utilizar estrategias
adecuadas para hacerle frente son los que perciben mayor cantidad de dolor. En
cambio, aquellos otros que disponen de estrategias de afrontamiento adecuadas y
las ponen en práctica tienen el sentimiento de controlar su dolor, hecho que
contribuye a que disminuya su
percepción.
¿Desde vuestra experiencia qué factores
psicosociales consideráis contribuyen a abrir o cerrar la puerta al dolor?.
2.4. FACTORES
PSICOSOCIALES
El
contexto o las circunstancias en las que se produce el dolor y el significado
que tiene para las personas y para su entorno social contribuyen también a que
lo notemos con mayor o menor intensidad.
De
este modo, la importancia del contexto y/o significado explicaría porqué
personas con el mismo tipo de lesión perciben diferente cantidad de dolor en
diversas circunstancias o en función del significado que le atribuyan. Así, en
el caso de heridas similares se ha comprobado que soldados heridos en combate
presentan menos quejas de dolor que civiles con heridas quirúrgicas similares.
Mientras el soldado pueda interpretar la situación desde el punto de vista de
la suerte de haber resultado herido sin mayores consecuencias, el civil puede
estar viviendo su operación como una gran tragedia que le separa de su vida
cotidiana.
2.4.2. Las experiencias previas de dolor
Las
vivencias anteriores de dolor, tanto propias como de familiares o allegados,
pueden influir en la experiencia de dolor, así como en el nivel de atención,
creencias y emociones. Ejemplo de ello sería el de una persona que haya visto a
algún familiar o persona cercana con graves problemas de espalda que tardaron
mucho en curarse, o que no se curaron nunca, y con gran interferencia en su
vida cotidiana. Si esta persona nota molestias en la espalda, es probable, que
recuerde todo lo que vivió anteriormente y de más importancia al dolor,
llegando incluso a notar mayor malestar y ansiedad por temor a que se repitan
las vivencias negativas. En cambio, una persona que no haya tenido nunca una
experiencia de esta índole o que haya pasado una experiencia positiva (un dolor
que se curó con el tratamiento) probablemente responderá mejor.
2.4.3. El apoyo social
Las
respuestas de las personas cercanas al paciente hacia las conductas de dolor
que manifiesta resultan de especial relevancia. Estas respuestas pueden ser de
tres tipos: positivas (prestarle atención, hacerle caso, mimarle, hablar con
él,...) negativas (reñirle, enfadarse con él,...) o pueden no dar respuesta
alguna (no hacer caso de las conductas de dolor, ignorándolas). Cada una de
estas respuestas tendrá consecuencias diferentes. De este modo:
a)
si las conductas de dolor (llorar, quejarse,
suspirar,...) del paciente van seguidas de respuestas positivas por parte del
entorno, aumentará la probabilidad de que en el futuro se repitan estas
conductas.
b)
Si, por el contrario, las conductas de dolor van
seguidas de respuestas negativas de los demás, aumentará la probabilidad de que
el paciente tenga emociones negativas como ansiedad, rabia o tristeza.
c)
Finalmente, si las conductas de dolor son ignoradas
y, en cambio, potenciadas las conductas saludables (no llorar, expresar
adecuadamente los sentimientos, usar estrategias efectivas de
afrontamiento,...) es probable que la persona disminuya progresivamente las
conductas de dolor y aumente las conductas alternativas saludables, siendo
capaz de enfrentarse a su vida cotidiana de manera más adecuada.
En
la siguiente tabla aparecen resumidos los factores físicos, emocionales,
cognitivos y psicosociales moduladores de la experiencia de dolor que
contribuyen a aumentarlo y/o disminuirlo o, lo que es lo mismo, abren o cierran
la puerta de control del dolor.
Antes
de finalizar esta exposición es preciso resaltar el hecho de que a pesar de
haber presentado por separado los diferentes factores que pueden influir en la
experiencia de dolor, en la vida cotidiana estos factores actúan juntos,
influyéndose mutuamente. Así, en cualquier situación relacionada con el dolor
entran en juego factores físicos (intensidad de la estimulación, duración...)
emocionales (estado anímico, nivel de ansiedad...) cognitivos (atención
prestada al dolor, existencia o no de estrategias de afrontamiento...) y
psicosociales (el dolor se produce en un contexto determinado y tiene un
significado particular).
