Intervención Psicológica en el Tratamiento del Dolor

¿Por qué la intervención psicológica en el tratamiento del dolor? INTRODUCCION A LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.

OBJETIVOS:

1.- Conocer qué es el dolor y como se entiende actualmente, así como las diferentes teorías explicativas por las que ha ido atravesando su consideración hasta hoy.

2.- Comprensión actual del dolor como experiencia compleja y multidimensional: Teoría de la puerta de control del dolor.

         CONTENIDO:

El dolor  supone una experiencia común a muchas enfermedades y una de las razones más universales por las que se visita a los profesionales de la salud. Actualmente se considera el dolor como una experiencia subjetiva, compleja, influida por multitud de factores diferentes. Sin embargo, esta visión multidimensional no fue siempre aceptada. Así, desde modelos médicos tradicionales se entendía el dolor como un mero síntoma de enfermedad, directamente proporcional al daño o lesión física existente, no teniendo en cuenta los factores psicológicos.

Estas visiones lineales podríamos explicarlas desde la “metáfora de la campana”, que considera que nuestro cuerpo funciona en relación al dolor como una campana en la que su sonido depende directamente de la fuerza realizada al estirar la cuerda. Aplicado al dolor, significaría que si una persona se golpea tendrá una sensación de dolor más fuerte en función de la intensidad del golpe. Sin embargo, esta forma de explicar el dolor dejaba muchas preguntas sin respuesta. Por ejemplo:

- ¿Cómo es posible que una persona a quién se le ha amputado una extremidad pueda sentir dolor en la parte amputada (dolor del miembro fantasma) o incluso que, en ocasiones, las personas indiquen tener dolor cuando la lesión que lo provocaba ha sido curada?: dolor en ausencia de lesión.

- ¿Cómo se explica que un deportista que se lesiona durante una competición no sienta dolor hasta haber finalizado la misma?: lesión en ausencia de dolor.

- ¿Cómo se entiende que un soldado herido gravemente en combate manifieste menos dolor que un civil con la misma herida?: a similar lesión desigual dolor.

Estas y muchas otras preguntas sin respuesta, junto con los conocimientos derivados de numerosas investigaciones realizadas en el campo del dolor, pusieron de manifiesto las limitaciones de las teorías que consideraban el dolor como una sensación, en cuanto permiten explicar adecuadamente el dolor agudo pero  no sirven para explicar el dolor crónico. Por este motivo, si queremos entender realmente qué es el dolor y deseamos una explicación aplicable, tanto al dolor agudo como crónico, necesitaremos una teoría más amplia.

Con esta intención aparece en 1965 la denominada Teoría de la Compuerta “Gate Control Theory” (Melzack y Wall, 1965) para explicar el dolor tanto agudo como crónico, suponiendo un cambio paradigmático. Esta teoría aporta una idea fundamental, el papel esencial del Sistema Nervioso Central en la inhibición o excitación de la percepción del dolor, dando lugar así a un mecanismo por el que los procesos psicológicos y emocionales pueden modular la señal sensorial. Desde entonces se ha considerado el dolor como una percepción multidimensional configurada por tres aspectos o dimensiones: discriminativa-sensorial, motivacional-afectiva y cognitiva-evaluativa (Melzack y Casey, 1968).

La primera dimensión (discriminativa-sensorial), la más fisiológica o de entrada sensorial, es la que delimita la cantidad y cualidad del dolor (correspondería al cuanto y cómo nos duele). Así, los mensajes o impulsos nerviosos procedentes de la piel, músculos o ligamentos que llevan información sobre un dolor o lesión (golpe, corte, frío, calor,...) llegan a la sustancia gelatinosa de la medula espinal. Esta sustancia funciona como una puerta, en el sentido de que deja pasar o impide el paso de los mensajes hacia el cerebro para informarle del dolor y sus características.

Figura 1.

El papel de la segunda dimensión (motivacional-afectiva) es caracterizar el dolor como desagradable y aversivo, mediante la comparación de los mensajes que llegan al cerebro con la información disponible de experiencias pasadas. Esto favorece distintas respuestas emocionales motivando la conducta del sujeto a escapar y/o evitar la estimulación dolorosa.

Por último, la dimensión cognitivo-evaluativa recoge la integración superior de la experiencia del dolor a nivel cortical. Esta dimensión añade la característica de subjetividad a la experiencia del dolor y en ella intervienen  factores psicosociales (como la atención, la motivación, la emoción, el contexto y el significado atribuido por la persona y su entorno al dolor) que controlan los dos procesos anteriores y pueden modificar el funcionamiento de la puerta de control, facilitando o bloqueando el paso de la sensación dolorosa y, por consiguiente,  la respuesta de la persona.

Figura 2

Por tanto la percepción del dolor como resultado final, tiene un inicio en una estimulación sensorial, una modulación intermedia afectiva y motivacional, y una integración superior y final a nivel cortical. Es esta integración final que exacerba o inhibe la estimulación sensorial primaria y lo que percibe el sujeto cuando experimenta dolor.

En definitiva, el dolor, tal y como se entiende hoy en día puede explicarse mediante la “metáfora del rompecabezas”. Es decir, el dolor podría entenderse como un rompecabezas formado por distintas piezas o factores tanto físicos, como psicológicos y socioculturales.

A partir de la consideración del dolor desde una perspectiva subjetiva y multifactorial (teoría de la puerta) el abordaje terapéutico deja de pertenecer de forma exclusiva a la disciplina médica para ampliarse a otras disciplinas como la Psicología, considerando los factores psicológicos como parte integral del procesamiento del dolor y subrayando el papel necesario del profesional de la Psicología en su tratamiento. Dentro de la disciplina psicológica, uno de las abordajes que ha demostrado su utilidad es la Terapia Cognitivo-Conductual. Hoy en día la intervención cognitivo-conductual se caracteriza por resaltar la importancia de los factores psicológicos en la experiencia del dolor, como dimensiones que configuran dicha experiencia y como objetivos en el tratamiento del dolor.

Técnica de Aceptación de Sensaciones

Las instrucciones que se dan están tomadas de Barry Stevens (Varios, 1978), con modificaciones que incluyen fundamentalmente un énfasis mucho mayor en la pasividad y en no hacer movimientos ni evitaciones de las sensaciones que llegan a la conciencia. Las instrucciones concretas que se dan son las siguientes:

"Posición, tumbado con las rodillas dobladas y con los pies apoyados en el suelo. Las rodillas pueden ponerse juntas si se está mas cómodo o separadas si se prefiere.

Se trata de centrarse en la sensación mas desagradable que tengamos y entrar en contacto con ella. Permanece en contacto como si fueras un foco de luz que no empuja ni fuerza nada y que tampoco deja nada como está. Se trata de hacernos amigos de nuestras sensaciones de ver como son y como evolucionan por si solas sin intervenir nosotros. Dejando que la sensación evolucione como quiera, si algo nos duele dejamos que el dolor se desarrolle, crezca o disminuya sin intervenir. Al ser una sensación desagradable tendemos de manera automática a intentar que disminuya y desaparezca, ahora hay que dejarla que crezca, si esa es su evolución natural. Contactar ligeramente, que sean las sensaciones las que guíen nuestra conciencia no intentemos sentir lo que queremos sino lo que el cuerpo nos dice. Vamos a observar la sensación, ver sus características, que parte del cuerpo está involucrada, si es aguda, sorda, si siempre es igual o va cambiando con el tiempo, etc. Lo mas importante es observar sin intervenir. Si alguna otra sensación se hace mas fuerte que la que hemos contactado nos vamos a ella. Vamos a dejar que todas las sensaciones desagradables lleguen a nuestra conciencia.

Evitar los movimientos conscientes puesto que generalmente intentan hacer desaparecer las sensaciones desagradables. Vamos a trabajar desde la pasividad. Si algún movimiento involuntario surge dejarlo que ocurra también pasivamente.

La pareja ha de estar muy atenta a su propio cuerpo relajando las tensiones que aparezcan y atenta también a lo que le pasa al compañero, debe estar presente pero sin intervenir en el proceso. De vez en cuando el que está trabajando le informará de lo que siente, de como va y lo que está pasando con la sensación con la que está. El que ayuda debe de animarle a seguir con las sensaciones a mantenerlas sin intentar eliminarlas.

Si alguno no encuentra ninguna sensación desagradable, que empiece a sentir las sensaciones que tiene en la cabeza y luego en el cuello y recorra todo el cuerpo dejando que las sensaciones llenen su conciencia sin intervenir."

Datos sobre la Frustración

El termino frustración se aplica a las circunstancias que dan como resultado la falta de satisfacción de una necesidad o un motivo. (Withaker 1989). De acuerdo a esta observación que se nos ha dado de la frustración, podemos decir esta se puede llegar a presentar en cada una de las etapas de nuestra vida, como por ejemplo cuando estábamos pequeños y había un juguete que deseábamos con gran anhelo y que se nos negaba la posibilidad de tenerlo, hasta cuando siendo ya adultos y en nuestra vida profesional se nos vea impedida la posibilidad de ascender dentro de una empresa u obtener el aumento que tanto se deseaba, ambas situaciones aunque totalmente distintas y ahora adultos pueda ser que consideremos ala primera como una cosa superflua y sin importancia, las dos necesidades que en su momento consideramos muy importantes para nosotros, pero que el mero hecho de no ser satisfechas o alcanzadas nos generaron frustración en algún nivel.

Tolerancia de la frustración

Los factores generadores de frustración son relativos y diferentes en cada persona en particular ya que en algunas personas una situación le causara de frustración mientras que en otra puede ser no le genere frustración en lo absoluto; esto debido a que las situaciones con las hemos convivido desde pequeño nos preparan, nos habitúan ante estos factores o nos vuelven mas vulnerables ante otras esto de acuerdo a que las personas difieren considerablemente en sus reacciones ante la frustración y al estrés.

A medida que vemos que la meta se ve cada vez mas difícil de alcanzarla aumenta la sensación de fracaso resultando en estado de frustración aunque en algunos casos para las personas la sensación de frustración puede pasar desapercibida en otras puede que no.

Por otra parte los estándares de vida que le exige la sociedad o el entorno que le rodea puede ser que hagan que el fallar o no lograr satisfacer un deseo no se una opción, por lo cual algunas personas en ciertos entornos ya sea laborales o de dentro de ciertas sociedades haga que sean mas susceptibles a caer en un estado de frustración, ya que si un individuo se desenvuelve en un medio en que las personas en la mayoría de casos han logrado sus metas y se han desempeñado con éxito, ante una falla o al verse impedida esta persona de alcanzar su meta puede ser que experimente con gran facilidad una sensación de fracaso llevándolo como consecuencia a la frustración, esto de acuerdo a lo que nos dice Withaker (1989) "El potencial de frustración en general es mayor en las personas que viven en las ciudades industrializadas que aquellos que viven en sociedades primitivas, más sencillas", puesto que en las sociedades industrializadas el deseo por el éxito y sobresalir es una necesidad en la mayoría de las personas en cambio en las sociedades primitivas al ser sus necesidades únicamente las primarias es mucho mas difícil que esta caiga en frustración ya que las exigencias son menores.

Algunas veces la frustración es causada a veces por factores existentes dentro de nosotros mismos, que impiden la satisfacción de ciertos motivos.

Esto debido a que muchas veces la frustración se debe a que algunas veces las metas que nos imponemos tienden a ser pocos realistas los cual hace muy difícil alcanzar, y en otros casos se da que la persona es demasiado critica de si misma, por lo cual alcanza una meta pero ella considera que no la alcanzo en la medida deseada por lo cual sufre de cierto nivel de frustración. Esto se podemos observarlo cuando una persona ante los demás tiene éxito cumple todas las metas que se fijo y satisface las necesidades que el tiene pero el hecho que esta persona pueda seguirse fijando estándares mas altos en el momento que alcanza lo que se propuso y no sentirse conforme en ese momento en especifico puede generarle frustración en mas de alguna medida.

La tolerancia de la frustración se aplica al grado y la duración del estrés que una persona tolera antes de sufrir desorganización o desarrollar los mecanismo de defensa, por lo que la tolerancia ante la frustración podría ser considerada como la relación del tiempo que una persona permanece ante una situación causante de estrés y el grado en que esta persona se vería afectada ante esta misma por lo cual una situación que normalmente no nos afectaría mucho, pero al permanecer esta por demasiado tiempo nos llevara finalmente a un estado de frustración y por lo tanto esta llegara a sufrir las consecuencias o mecanismos de defensa de la frustración.

La frustración en la mayoría de los casos tiende a se acumulativa por lo tanto una persona al vivir una serie de situaciones frustrantes de pequeña importancia para ella, pero que estas por así decirlo vayan sumándose y al final estas logren desbalancear la vida del individuo y que este se llegue a sentir frustrado, aun cuando cada una de estas individualmente no le causarían frustración en absoluto, pero el intervalo en que ocurren y la susceptibilidad del sujeto en ese momento sea un factor importante para que estas le generen un estado de frustración.

Las frustraciones que ofrecen amenazas directas a la concepción o la imagen que tenemos de nosotros mismos, es probable que sean sentidas intensamente y que esta genere un mayor impacto. Esto se puede observar cuando nosotros tenemos una concepción de que estamos desenvolviéndonos bien en una actividad o que hemos triunfado en el desempeño de esta, pero una tercera persona nos dice que ante ella o que ante los demás no hemos hecho bien nuestro trabajo, o que hemos fracasado en nuestro desempeño esto nos hará que la sensación de frustración sea de gran intensidad, y por ende, también así será la forma en que la persona desarrolle un mecanismo de defensa.

La baja tolerancia a la frustración: Fuente principal de la Ira

El creer que usted debe absolutamente conseguir lo que quiere y si no lo consigue es horrible y no-lo-puede-soportar causa impaciencia, baja tolerancia a la frustración, frustración acentuada, e ira. Reemplace la creencia en que la situación es horrible o catastrófica con la creencia de que es incómoda y fastidiosa. Cuando se hable a usted mismo sobre situaciones frustrantes, use conversaciones mentales frescas, tales como "incómoda" o "fastidiosa".
Las situaciónes comunes que provocan BTF incluyen: el tratar con gente poco dispuesta, tener dificultades con su ordenador, esperar en una fila lenta en el cajero, esperar en embotellamientos de tránsito, que alguien lo corte en el tráfico, o que se quede encerrado afuera de su auto.

Las personas con frecuencias responden con ira cuando perciben que los otros están intentando bajar su auto- estima, su auto-aceptación, y su amor propio (Dryden, 1990). La extensión de su ira es por lo general, proporcional al grado en que dudan de su propio valor.
Las situaciones que amenazan la auto-estima pueden ser: que no lo reconozcan en la escuela, que los compañeros de trabajo o supervisores lo critiquen, y que uno reciba comentarios negativos sobre la apariencia propia, sobre las posesiones, conductas o ideas.
Esfuércese en aceptarse, reconozca que el aumento de ira puede estar relacionado con sentimientos de auto- estima que se ven amenazados. Luche por creer que "Mis sentimientos de auto-estima y amor propio son ampliamente independientes de las afirmaciones y pensamientos de los otros".
La ira puede estar dirigida a cualquiera de estos tres objetivos: uno mismo, los demás, y el mundo (Dryden, 1990). El mundo incluye las circumstancias en que uno vive. Veamos primero la ira dirigida a los demás.
Tres Objetivos de Nuestra Ira: Uno Mismo, los Otros, y el Mundo

Ira hacia los otros: Esta ira resulta de creer: "Tú (el o ella) DEBES y si no lo haces, entonces no-lo-puedo- soportar y tu debieras ser condenado". La ira con frecuencia es causada por nuestras percepciones de malas acciones de los otros y por creer que no deben comportarse mal. El ver a los otros como frustrantes o amenazantes a nuestra auto- estima son provocaciones comunes de nuestra ira.
Las personas con las que más comunmente nos enojamos con nuestros familiares, amigos, personas con las que estamos envuelvos de manera romántica, compañeros de trabajo, supervisores, maestros, y otras personas cercanas.
Evite el desplazar su ira en una persona que no tiene la culpa. El desplazar la ira es sentirse enfadado con una persona o situación determinadas y expresar la ira con otra persona que no tiene nada que ver. Un ejemplo puede ser un hombre que es criticado por su jefe, le grita a su esposa, lo reta a su hijo, y maltrata al perro.
Las personas son seres humanos falibles que por lo general se comportan de la manera que quieren, no de la manera en que nosotros queremos que se comporten. La gente es capaz de comportarse de mala manera o en contra de nuestros intereses, y en general tenemos poco poder para influir en su conducta. Hay algunas leyes que exigen que la gente se comporte de una manera determinada pero estas leyes se refuerzan muy raramente.

Ira hacia el mundo y las condiciones en las que vivo: Las creencias que causan este tipo de ira pueden ser: "El mundo debe ser justo y fácil, y si no lo es, es horrible, no- lo-puedo-soportar, y el mundo debiera ser condenado y maldito".
Cuando se sienta amargado e irritado porque está exigiendo que el mundo le de lo que quiere, considere sustituir sus exigencias por preferencias y deseos.

Cuando usted expresa mucha ira hacia el mundo, un objetivo no intencional de su ira es usted mismo. Una persona descubrió esto de manera dolorosa. Uno hombre se enojó con su salamandra de hierro, apuntó su pistola y disparó directamente a la salamandra. La bala rebotó y le dio en el estómago. Es común que la ira desatada contra el mundo y los demás rebote y el tiro salga por la culata. La ira es auto- destructiva y por lo general "lo que sembramos, cosechamos" y vuelve a nosotros.
Los sentimientos intensos de frustración e ira debilitan nuestra paciencia. Necesitamos paciencia para entender y resolver problemas complejos tales como los problemas en las relaciones. Luche por adaptarse y tener exito en un mundo que es falible y evite disgustarse y quejarse por sus faltas, errores, e injusticias.
ENOJADO CON EL MUNDO: EXIGIENDO QUE EL MUNDO SEA FÁCIL Y JUSTO
La ira puede ser el resultado de ser muy exigente. Exigir que el mundo sea justo y fácil y cuando no lo es, condenarlo y maldecirlo. Luche por mejorar su vida pero evite el exigir que sus deseos siempre sean satisfechos.
Para aumentar su satisfacción y disminuir su ira, cambie sus exigencias de conseguir lo que quiere por preferencias y deseos.

 

Enfadado con uno mismo: a menudo la gente se exige a sí misma y cuando no responde a esas exigencias, se auto- condena y maldice. Emilia, una joven estudiante universitaria en los primeros años de su carrera, creía que debía absolutamente sacar una "A" en su examen de historia. Cuando no llegó a la "A" por dos puntos, "como no debiera haber fallado", se enojó consigo misma y se sintió desolada. Otras personas se enojan consigo mismas porque no tienen el trabajo o el ingreso al nivel que creen que debieran tenerlo.
Usted no podrá controlar su ira en tanto no controle las creencias que la sostienen
Nos podemos enfadar con nosotros mismos cuando violamos nuestras propias reglas o el estándar de conducta que nos hemos fijado y exigimos que eso no haya ocurrido. La culpa es el resultado de haber quebrantado nuestro propio código moral y de condenarnos por haberlo hecho. No permita que el enfado con usted mismo y la culpa se conviertan en depresión. En lugar de enojarse y deprimirse, perdónese a usted mismo y decida esforzarse más en el futuro.
Reemplace la ira con aceptación de sí mismo y aceptación de los demás como seres humanos falibles. La aceptación es "una actitud incondicional de no juzgar a los demás y a uno mismo; y es también el reconocimiento de que lo que existe tiene que existir en las condiciones dadas en el momento presente (Dryden y Neenan, 1994)". Esfuércese por mejorar, pero acéptese, acepte a los demás y al mundo como seres falibles.
Para vivir con eficacia y éxito, haga un esfuerzo consciente de manejar su ira. Cuando trate de manejar su ira, lo ayudará el recordar que el mundo es falible, los otros son falibles, y yo soy falible.

CUALQUIERA PUEDE ENFADARSE. ESO ES FACIL. PERO ENFADARSE CON LA PERSONA ADECUADA, EN LA MEDIDA ADECUADA, POR LA RAZON ADECUADA Y DE LA MANERA ADECUADA, ESO NO ES FACIL.