1. Preguntas abiertas. Son aquellas que no pueden contestarse solamente con una o dos palabras a diferencia de las preguntas cerradas, por ej. ¿Qué te preocupa al ver estos análisis? o ¿cómo afecta el tabaco a tu vida? Este tipo de preguntas permiten y animan al paciente a explicarse aumentando así su percepción del problema. Una persona cuando habla elabora información y emociones asociadas a lo que va diciendo. Una buena manera de comenzar una EM es con una pregunta abierta del tipo ¿... qué aspectos de tu salud te preocupan más?
2. Escucha reflexiva. Es una de las habilidades fundamentales de la EM. Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvérselo por medio de afirmaciones, que son frases sin interrogación final. Estas afirmaciones pueden ser de cinco tipos:
- Repetición de alguna palabra dicha por el paciente y que nos parece importante.
- Refraseo. Es como lo anterior pero cambiando alguna palabra por sinónimos o alterando ligeramente lo dicho para clarificarlo.
- Parafraseo. Aquí se refleja lo dicho con nuevas palabras porque el profesional intuye el significado de lo hablado por el paciente.
- Señalamiento emocional. Es la forma más profunda de reflexión y consiste en decir frases que muestran sentimientos o emociones: "Te veo un poco triste", "parece que esto que hablamos te emociona".
- Silencios. Utilizados de forma adecuada tienen un potente efecto reflexivo en el paciente porque de forma no verbal le estamos indicando que le entendemos y aceptamos. Permiten, también, un tiempo imprescindible de autoobservación acerca de lo que acaba de decir y sentir.
Con la escucha reflexiva se trata de intentar comprender y deducir lo que el paciente quiere decir con exactitud.
3. Reestructuración positiva. Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión. Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza ( "Debe ser difícil para ti mantenerte sin cocaína", "Pareces una persona muy optimista"). A medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el terapeuta, él se vuelve capaz de escucharse y aceptarse, aumenta la comprensión y el control sobre sí mismo y su sensación de poder.
4. Resumir intentando destacar de lo dicho por el paciente lo que nos parece más crucial.
5. Afirmaciones de automotivación. Favorecerlas y provocarlas mediante preguntas evocadoras que pueden ser sobre diferentes aspectos:
- Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto ha sido importante para ti?
- Expresión de preocupación: ¿Cómo te sientes con tu forma de beber?
- Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que tu ves para cambiar?
- Optimismo por el cambio: ¿Qué te hace pensar que podrías cambiar si lo desearas? Una forma general de pregunta es: ¿Qué más…?
El que el paciente continúe realizando afirmaciones automotivadoras y analizando la ambivalencia dependerá, en parte, de nuestra manera de responder siendo importante hacerlo de forma que comuniquemos aceptación, reforcemos la autoexpresión y estimulemos un análisis continuo.
El trabajo del profesional, en este tipo de entrevista, es facilitar la expresión por el propio paciente de los argumentos para cambiar como forma de resolver su ambivalencia y que avance hacia una decisión de cambio. Idealmente se trata de conseguir que el paciente quiera convencernos de la necesidad de que él cambie.
TÉCNICAS PARA INCREMENTAR EL NIVEL DE CONCIENCIA RESPECTO AL CAMBIO
Para que el diálogo sea fluido y eficaz avanzando hacia la determinación del cambio las siguientes técnicas sirven de ayuda:
- Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivación del paciente.
- Hacer decisión balanceada, que significa indicar los aspectos positivos y negativos de ambas conductas, antigua y nueva a adquirir, que el paciente haya explicitado: "Dices que beber alcohol tiene cosas buenas como...y otras malas como…y también dices que no beber tiene como positivo…y como negativo…".
- Provocar la elaboración pidiendo ejemplos concretos y específicos, clarificando el cómo, cuándo, etc.
- Utilizar los extremos imaginando la peor de las consecuencias posibles.
- Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Visualizar con el paciente cómo era antes de adquirir el hábito y/o cómo se encontrará después de abandonarlo.
- Explorar valores realmente importantes para la vida del paciente (¿qué es importante en tu vida?).
- Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo. Esta técnica puede ser desbloqueadora de situaciones aparentemente irresolubles pero es bastante arriesgada. Requiere adiestramiento y no puede utilizarse con cualquier persona ya que precisa un cierto nivel de autoestima. Al ponerse el profesional del lado de los argumentos del paciente éste puede observar "desde fuera" lo absurdo de su situación. Tipos de intervenciones paradójicas son: "No creo que valga la pena que lo intentes" o "Por lo que dices, probablemente en este momento lo más acertado es que sigas bebiendo lo mismo".
TRAMPAS A EVITAR
El conocimiento de las estrategias generales útiles para afrontar la entrevista motivacional implica comprender qué es lo que no se debe hacer.
William
R. Miller
Hay varias trampas que interfieren rápidamente en el progreso del paciente hacia el deseo del cambio. Son maneras de encarar la entrevista que generan resistencias en el paciente:
- Pregunta-Respuesta. Significa formular preguntas que el paciente responde con frases cortas y simples. Implican una interacción entre un experto activo y un paciente pasivo y no facilita la reflexión y elaboración por parte del paciente. Se evita con preguntas abiertas y escucha reflexiva. Como norma general conviene evitar el formular tres preguntas abiertas seguidas.
- Confrontación-Negación. Es lo más frecuente y la trampa que más interesa evitar. Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación, él se volverá más resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo "No creo que sea tan serio el problema porque olvide cosas cuando bebo".
- Trampa del experto. Ofrecer, con la mejor intención, respuestas y soluciones al paciente llevan, a éste, a asumir un rol pasivo totalmente contrario al enfoque de la EM.
- Etiquetaje. Clasificar a un paciente por un hábito con etiquetas que, a menudo, acarrean un cierto tipo de estigma en la gente ("Eres alcohólico"). Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas que provocan resistencias innecesarias.
- Focalización prematura por lo que al sanitario le parece más importante mientras el paciente desea hablar sobre otros temas que le preocupan y que son más amplios. Es importante evitar implicarse en una lucha sobre qué tema es más apropiado para iniciar la entrevista y el empezar con las preocupaciones del paciente facilita la tarea. Si intentamos centrar rápidamente el tema, por ejemplo en una adicción del paciente, éste se distanciará y se pondrá a la defensiva.
- Culpabilización. Desaprovechar tiempo y energía en analizar de quién es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y reformulación de las preocupaciones del paciente.
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